A acne é dermatose crônica, comum em adolescentes, caracterizada por lesões inflamatórias, principalmente na face. O papel da genética ainda é incerto, mas a ocorrência severa em gêmeos idênticos é muito alta. O que se sabe é que a causa da acne é certamente multifatorial. É uma doença do folículo pilossebáceo em cuja fisiopatologia interferem vários fatores, como genético, hormonal, hiperprodução sebácea, hiperqueratinização folicular e aumento da colonização bacteriana pelo Propionibacterium acnes. Ela pode ser classificada genericamente em "acne primária" (vulgar) ou "secundária" (hormonal, cosmética, escoriada, solar). No primeiro caso, trata-se da acne de adolescentes e adultos jovens em que a predisposição genética, estimulada pelo início da produção hormonal, favorece o desenvolvimento das lesões clínicas. No caso da acne secundária, ocorre um processo mais específico, em que determinado elemento, como um corticosteróide ou sol, pode ser o fator causal.
A acne ocorre em todas as etnias, embora com menos intensidade em orientais e negros. Ela é mais grave no homem e dificilmente ocorre em crianças e idosos. Na adolescência essa dermatose chega a comprometer cerca de 80% dos jovens e na fase adulta a prevalência atinge a faixa de 10% de pessoas acometidas.
O diagnóstico é baseado, principalmente, no quadro clínico que se caracteriza pelo polimorfismo. Ocorrem comedões, pápulas, pústulas, nódulos e abscessos localizados na face, ombros e porção superior do tórax. De acordo com o número e tipo de lesões, definem-se as formas da erupção acneiforme.
A acne costuma ser classificada conforme a lesão predominante. A "acne comedoniana" acontece quando a maioria das lesões são comedões. O "nódulo" ou nódulo cístico" acontece quando há predominância de lesões nodulares, císticas e abscessos. Já a conglobata "apresenta" cistos severos e intensos.
Também muito comum, a acne da mulher adulta apresenta algumas características específicas, tais como: menor número de lesões, comedões fechados, localização na região do mento e surtos relacionados à pré- menstruação. Pode ser necessária a dosagem sérica dos andrógenos, como testosterona livre e total, bem como sulfato de dehidroepiandrosterona. Quando houver suspeita de ovário policístico, a dosagem hormonal, e o exame ultra–sonográfico ajudam o diagnóstico. Estabelecendo-se a causa do hiperandrogenismo, a cura pode ser clínica (ovário policístico) ou cirúrgica (tumores).
A acne é classificada como "não inflamatória" quando apresenta somente comedões, sem sinais inflamatórios; ou "inflamatória", que, conforme o número, intensidade e características das lesões, é classificada entre os graus 1 (leve) e 4 (intensa).
A extensão, a duração da inflamação na acne e também sua severidade são determinadas por variações individuais na resposta imune ao Propionibacterium acnes ou a qualquer de seus produtos metabólicos. Muitos casos melhoram espontaneamente, conforme o individuo termina a adolescência e entra na fase dos vinte anos.
O tratamento é baseado no conhecimento de fatores etiopatogênicos, como colonização pelo Propionibacterium acnes, hipersecreção sebácea, inflamação e oclusão do orifício folicular. Os objetivos incluem a melhora do quadro infeccioso e da aparência física, minimização de cicatrizes e prevenção dos efeitos psicológicos adversos.
Os tratamentos são variados e baseados na etiopatogenese da acne. O tratamento ideal está relacionado a resposta individual. A isotretinoína é o único tratamento que induz resultados permanentes, mas em muitos pacientes não é aceita devido aos muitos efeitos colaterais. Outros jeits de se tratar a acne necessitam de períodos prolongados para o controle dos sinais e sintomas.
Não há evidências a favor ou contra o uso de esfoliante cutâneos. Alguns trabalhos mostram que limpadores com antibióticos podem ser úteis em casos moderados de acne. Desta forma, como mostra a medicina baseada em evidências, é útil a utilização de sabonetes com antibacterianos. Acnes moderadas são tratadas com substâncias tópicas combinadas com uso de peróxido de benzoíla, antibióticos, ácido azelaico, ácido salicílico entre outros.
O peróxido de benzoíla, usado no tratamento da acne há vinte anos, tem grande poder bactericida. Através de seu efeito antiinflamatório, ele diminui o número e o tamanho das lesões ativas da acne. Ele não desencadeia resistência bacteriana, mas pode causar discreta irritação e dermatite de contato.
Não é determinado se os retinóides tópicos causem defeitos nos fetos. Portanto, é melhor evita-los na gravidez.
O peróxido de benzoíla inativa a tretinoína e, assim, esses dois agentes não podem ser usados simultaneamente. Todos os retinoídes tópicos causam sensibilidade local e devem ser usados à noite e iniciados com concentração mais baixa.
O ácido azeláico mostrou-se efetivo em acne leve a moderadamente inflamatória ou não inflamatória. No entanto, o ínicio da sua ação é lento e pacientes morenos devem ficar atentos a despigmentação.
Os retinóides tópicos, como tretinoína e isotretinoína, agem no defeito da queratinização, diminuindo o sebo e o tamanho da glândula sebácea. Além disso, expulsam os comedões maduros, suprimem o desenvolvimento de novos microcomedões inibem a reação inflamatória e melhoram a penetração de outros agentes ativos. A isotretinoína tem efeitos similares em efetividade àqueles da tretinoína, clareando lesões acnéicas e causando menor irritação.
Os retinóides agem em receptores específicos com vários mecanismos de ação, tais como normalização da proliferação e diferenciação da epiderme; diminuição da liberação de prostaglandinas, leucotrienos e citoqueratinas, inibição da quimiotaxia dos neutrófios, etc.
Os antibióticos tópicos diminuem o crescimento da população de Propionibacterium acnes na superfície cutânea, principalmente na região do folículo pilossebáceo. Eles também reduzem a quantidade de ácidos graxos livres e diminuem a quimiotaxia dos leucócitos, provocando efeitos antiinflamatórios.
O uso de antibióticos tópicos e sistêmicos aumenta a resistência bacteriana. Para evitar esse risco, eles não devem ser usados de forma concomitante e a posologia deve ser seguida de maneira rígida. A associação de antibióticos tópicos com outros ativos, como retinóides, evita o risco de resistência.
A terapia combinada tem como embasamento atacar mais do que um fator implicado na etiopatogênese da acne.
O uso de tretinoína 0,025% com clindamicina 1%, tretinoína 0,05% com eritromicina 2% e isotretinoína 0,05% com eritromicina 2% foi comparado isoladamente com os veículos.
A redução das lesões foi mais eficiente nos grupos tratados com a combinação. A combinação produziu resultados positivos com evidências estatisticamente comprovadas quando comparada a veículos ou substâncias isoladas.
O tratamento com associação de princípios ativos é comum na acne e propicia vários benefícios, como melhor posologia e aderência do paciente, facilidade de uso da medicação a longo prazo e potencialização da ação terapêutica. Estas vantagens devem ser levadas em conta principalmente no tratamento dos adolescentes.
A combinação de substâncias ativas numa mesma medicação depende de alta tecnologia para manter a estabilização e a capacidade de ação. Entretanto, essas associações satisfazem os anseios de eficácia e praticidade, que são exigências do mundo moderno.
clinica Renata Fontany
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